青岛贵州路小学2020年新生及同住人健康承诺书

学生姓名

性别

学生身份证号

联系方式

家庭住址

居住地所在

街道

健

康

声

明

    1.本人及家庭成员是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、无症状病例或疑似病例，或与新冠肺炎确诊病例或疑似病例密切接触。

                        是     否

    2.本人及家庭成员8月14日至8月27日期间是否有疫情重点地区（含境外、国内中高风险地区如大连、乌鲁不齐等）旅行史和接触史。

                        是     否

    3.本人及家庭成员8月14日至8月27日期间是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。

                        是     否

健

康

承

诺

本人充分理解并遵守学校各项防疫安全要求，在此郑重承诺：

本人对以上信息的真实性负责，如因隐瞒或虚假填报引起的不良后果，愿承担相应的法律责任。

新生签名：

家长签名：

日期：2020年  月   日