年级   班  学生姓名：       填表人与学生的关系：     

家长朋友们：你们好！

2014新学期开始，我校结合市南区教育局“防近”工作指导意见，对全校7百多名小学生及家庭的视力健康，树立“家校合力，悉心指导，预防第一”的工作思想。加强监管，开展“防近”宣传系列活动。本次“防近”家长调查表就是活动之一，请您结合自己家庭的真实水平如实填写，有利于后期对您孩子的跟进指导。谢谢您！

 

1、您知道孩子近期的视力情况吗？

A、知道 左眼：    右眼：       B、不知道

2、学生家里的长辈谁近视？

A、父亲  B、母亲  C、其他：        

3、孩子放学回到家中用眼时间较长的是一下那些项目？

A、写作业（累计时间       ）     B、看电脑（累计时间       ）

C、看电视（累计时间       ）     D、看  书（累计时间       ）

4、您知道脸脸部有哪些缓解眼部疲劳的穴位？

 

5、您的孩子回家后是否经常参加业余体育锻炼？

A经常    B、不经常

6、您知道哪些运动项目对保护视力有特殊的作用？

 

5、您知道哪些护眼食品？，请写出您经常给孩子做的几样护眼食物。

 

 

6、您为孩子 在家中做过那些“防近”预防措施？

 

 

 

7、您对学校防近工作还有那些好的建议？