市南区随班就读学生调查表及教育指导意见
学校 年 月 日
姓名
性别
出生年月
现住址
户口所在地
就读学校
所在班级
家庭
主要
成员
称谓
文化程度
工作单位
联系电话
学习
情况
自理
能力
诊断
机构
及结果
（需要根据医院病历具体填写）
区教
体局
安置
意见
（公章）
负责人签字：
年月日
就读
学校
负责人意见：
签字：
班主任意见：
家长意见：
备注：蓝色部分需学生就读学校提前填写，并加盖学校公章文本稿一式两份。